居宅介護支援事業者 訪問介護事業者
居宅介護支援事業者 指定手続き
必要書類
・指定居宅介護支援事業者指定申請書（第１号様式）
・指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項（付表１３）
・指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項（付表１３別紙）
・申請者の定款、寄付行為等及びその登記簿謄本又は条例等
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文
・事業所の管理者の経歴書
・事業所の平面図
・外観及び内部の様子がわかる写真
・運営規程（料金表含む）
・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・資産の状況（決算書（貸借対照表、損益計算書）、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写し等）
・関係区市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
・介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
・役員名簿
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（上記以外の書類を要することもあります）
訪問介護事業者 指定手続き
必要書類
・指定居宅サービス事所・指定介護予防サービス事業所指定申請書（第１号様式）
・指定訪問介護・指定介護予防訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表１－１）
・申請者の定款、寄附行為等及びその登記簿謄本又は条例等
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・就業規則の写し、組織体制図、資格証の写し、雇用契約書の写し又は誓約文
・事業所の管理者の経歴書
・事業所のサービス提供責任者の経歴に係る書類
・事業所の平面図
・外観及び内部の様子がわかる写真
・運営規程（料金表含む）
・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・資産の状況（決算書（貸借対照表、損益計算書）、資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写し等）
・介護保険法第７０条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
・役員名簿
・介護保険法第１１５条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（上記以外の書類を要することもあります）
℡ 090-8483-9508
℡ 042-452-6477
9:00～22:00 土日祝可
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